Online Schademelding

Wanneer u het onderstaande formulier invult, nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak te maken voor het opnemen van uw schade.
U dient mee te nemen:

uw kentekenbewijs deel I & deel II
uw groene kaart
uw rijbewijs

Persoonlijke gegevens:
Naam*
Adres*
Postcode/plaats*
Telefoon overdag
Telefoon ‘s avonds
e-mail*

Gevens voertuig:
Merk/type
Kenteken
Verzekeringsmaatschapij
Assurantietussenpersoon

Autoschade:
Omschrijving autoschade
Specifieke wensen of opmerkingen

*verplichte velden